Υπο την Υψηλή Προστασία του Προέδρου της Κυπριακής Δημοκρατίας

																																					ΓΕΝΙΚΗ ΕΦΟΡΕΙΑ
Πρωτ. : 2010/0046
Φάκ. :   250
ΑΙΤΗΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΣΤΟ 23ο ΠΑΓΚΟΣΜΙΟ ΠΡΟΣΚΟΠΙΚΟ ΤΖΑΜΠΟΡΙ 2015

ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ:	…………………………………………………………………………………………………………...	
(ΕΛΛΗΝΙΚΑ)	
	
ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ:	…………………………………………………………………………………………………………...	
(ΑΓΓΛΙΚΑ)	(Όπως εμφανίζεται στο Διαβατήριο)	

ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ:	…………………………………………… ΟΝΟΜΑ ΜΗΤΕΡΑΣ:…..………………………………...	

ΑΡ. ΔΙΑΒΑΤΗΡΙΟΥ:	                                                                                                                                              …………………………………………..  ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΛΗΞΗΣ :……………………………….	

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝ/ΣΗΣ:	……………………………..		ΤΟΠΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ:		……………………………………………..	

ΣΥΣΤΗΜΑ:	……………………………..	Τ.Ε.:	………………………….	Ε.Ε.:	………………………………	

ΒΑΘΜΟΣ/ΚΑΘΗΚΟΝΤΑ:	…………………………………………………………………………………………………………...	

ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΟΙΚΙΑΣ:	…………………………………………………………………………………………………………...	

ΤΗΛ. ΟΙΚΙΑΣ:	…..…………….	ΤΗΛ. ΕΡΓΑΣΙΑΣ:	….. ……………………..	ΚΙΝΗΤΟ:	…………………….	

ΓΡΑΜΜΑΤΙΚΕΣ ΓΝΩΣΕΙΣ:	…………………………………………………………………………………………………………..	

ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ:	…………………………………………………………………………………………………………...	

Συμμετοχή σε άλλες διεθνείς δράσεις : ………………………………………………………………………………………………
……………………………...………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Ενδιαφέρομαι / Δεν ενδιαφέρομαι να συμμετάσχω σε εκδρομή περιήγησης  	

Η δυνατότητα επικοινωνίας μου σε ξένη γλώσσα, είναι επιπέδου:	Αγγλικά:	 (αρχάριος)            (αρίστη)	
	Γαλλικά:	 (αρχάριος)            (αρίστη)	
	Ιταλικά	 (αρχάριος)            (αρίστη)	
	Γερμανικά	 (αρχάριος)            (αρίστη)	
		 (αρχάριος)            (αρίστη)	

Ημερομηνία: …… / …… / …… 																											Υπογραφή: …………………………………..

ΔΗΛΩΣΗ ΓΟΝΕΑ/ ΚΗΔΕΜΟΝΑ

Υπεύθυνα δηλώνω ότι συγκατατίθεμαι ο γιός/η κόρη μου …………………………………………………………………………   να συμμετάσχει στην πιο πάνω διεθνή προσκοπική εκδήλωση και ότι αναλαμβάνω να καλύψω τα σχετικά έξοδα.

Ημερομηνία: …… / …… / …… 																											Υπογραφή: …………………………………..

ΣΧΟΛΙΑ ΚΑΙ ΕΠΙΚΥΡΩΣΗ ΑΡΧΗΓΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ

Ημερομηνία: …… / …… / …… 																									Υπογραφή: …………………………………..
                                                                                                                      Ονοματεπώνυμο:…..………………………..	

ΣΧΟΛΙΑ ΚΑΙ ΕΠΙΚΥΡΩΣΗ ΕΠΑΡΧΙΑΚΟΥ ΕΦΟΡΟΥ

Ημερομηνία: …… / …… / …… 																									Υπογραφή: …………………………………..
                                                                                                                      Ονοματεπώνυμο:…..………………………..	

ΣΧΟΛΙΑ ΚΑΙ ΕΠΙΚΥΡΩΣΗ ΕΦΟΡΕΙΑΣ ΔΙΕΘΝΩΝ ΣΧΕΣΕΩΝ

Ημερομηνία: …… / …… / …… 																									Υπογραφή: …………………………………..
                                                                                                                      Ονοματεπώνυμο:…..………………………..	

ΓΙΑ ΕΠΙΣΗΜΗ ΧΡΗΣΗ